Я так понимаю, речь идет о согласии на медицинское вмешательство. Данный документ должен заполнить и подписать доктор и пациент, естественно, до начала лечения. Заполняется чаще при поступлении (в приемном отделении либо регистратуре), и вкладывается в медицинскую карту больного. В строчке "О последствиях" – укажите слово "предупрежден". Далее укажите число месяц и год заполнения документа и распишитесь в конкретной графе. Бланк визируется врачом.