Предположим, вы имеете в виду опросную форму мониторинга удовлетворенности качеством, к примеру, государственных услуг. В подобном бланке вписывается наименование органа МВД РФ, адрес структурного подразделения, где предоставлена услуга, наименование услуги, оценка оперативности предоставления услуг, оценка времени ожидания в очереди и оценка компетентности сотрудника, оценка комфортности условий в помещении, доступности информации, затем дата получения услуги, предложения по повышению качества услуг, ФИО и подпись.